Universidad San Jorge.
Facultad de Ciencias de la Salud.

Grado en enfermería.

Cuidados del anciano.

Víctor Gracia Alonso

Fecha de entrega: 28 de mayo de 2012

Atención domiciliaria y familiar en enfermedades crónicas de los pacientes geriátricos

El aumento de la esperanza de vida experimentada en los últimos años debido a las mejoras de las condiciones higiénico-sanitarias y al desarrollo económico y social, ha dado lugar a un envejecimiento progresivo de la población. En la década de los 90 se ha producido un crecimiento intenso de la población anciana, que se va estabilizando a partir del año 2000.

Es importante tener en cuenta la discapacidad como complicación de muchas enfermedades crónicas, y a las que se suelen añadir las limitaciones físicas, sensoriales y cognitivas, propias del envejecimiento. Este grupo de pacientes inmovilizados y discapacitados al que le es imposible acudir a los centros sanitarios, suponen una gran carga de trabajo para el personal sanitario y familiar.

La atención domiciliaria es el tipo de asistencia o cuidados que se presta en el domicilio a aquellas personas y a su familia que, debido a su estado de salud o a otros criterios previamente establecidos por el equipo interdisciplinar, no pueden desplazarse al centro de salud.

En relación con la apuesta de los hospitales por ocupar el espacio de la atención domiciliaria, asistimos a la creación de numerosas unidades que desde el hospital envían a los equipos al domicilio de pacientes con un problema determinado.

El médico de familia y los restantes profesionales de atenciñon primaria deberán asumir el reto de una atención integral, indivual y familiar a los enfermos crónicos, inmovilizados y terminales. Tendrán que realizar estas actividades:

-          Diagnóstico del problema clínico, planificación de actividades terapéuticas y del control de la medicación, de cuidados, de rehabilitación, etc.

-          Transferir lo clínico a lo psicosocial, estableciendo peculiaridades de la topología psicosocial y las fases cronológicas de la enfermedad.

-          Estudiar el problema clínico y psicosocial en el contexto familiar, analizando las repercusiones de la enfermedad crónica del mayor sobre la familia, y viceversa, evaluando de forma especial las repercusiones sobre la organización y función familiar.

-          Análisis de la carga de trabajo que sufre la cuidadora principal y las repercusiones sobre su salud y sobre sus actividades laborales, económicas y sociales.

-          Evaluación de los apoyos informales y la necesidad de utiliar los recursos formales de la comunidad.

-          Identificación de ancianos y familias de riesgo.

-          Realizar el diagnóstico (hipótesis sistémica) y decidir la intervención.

-          Planificar el seguimiento del proceso clínico-familiar y de las visitas domiciliarias programadas.

Familia de riesgo sociosanitario es aquella que tiene una persona mayor con una enfermedad crónica, en la que por el tipo de problema de salud, la situación cronológica de la enfermedad, la importancia de la discapacidad y, de forma especial, la presencia de problemas en la función y organización de la familia o la existencia de problemas socioeconómicos requiere una intervención sanitaria, sociosanitaria o social de emergencia.

Bibliografía:

  

L. de la Revilla y J.M. Espinosa Almendro. La atención domiciliaria y la atención familiar en el abordaje de las enfermedades crónicas de los mayores. Aten Primaria. 2003; 31(9):587-91. Disponible en: http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/27/27v31n09a13048141pdf001.pdf

Educación para la salud en el paciente geriátrico

Las actividades de prevención y promoción de la salud son parte integrante de la atención primaria. La existencia de enfermedades crónicas relacionadas causalmente con factores de riesgo derivados de modos de vida no saludables, ha incrementado la importancia de este grupo de actuaciones sanitarias.

Los distintos planes de salud elaborados por un número cada vez mayor de instituciones sanitarias españolas contemplan, como elemento fundamental, el desarrollo de actividades preventivas y de promoción de la salud y las integran con las asistenciales en el trabajo cotidiano del equipo de atención primaria.

La prevención se centra en desarrollar medidas y técnicas que puedan evitar la aparición de la enfermedad. Implica realizar acciones anticipatorios frente a situaciones indeseables, con el fin de promover el bienestar y reducir los riesgos de enfermedad. Se distinguen tres periodos:

-          Periodo prepatogénico: comienza con la exposición a factores de riesgo o etiológicos, y en él desempeñan un papel importante los elementos que favorecen la susceptibilidad del huésped para padecer la enfermedad.

-          Periodo patogénico: se distinguen habitualmente dos fases:

o       Presintomática: sin síntomas ni signos de la enfermedad, se han iniciado los cambio anatomopatológicos inducidos por el agente causal.

o       Clínica: las alteraciones orgánicas ya son lo suficientemente importantes, por lo que provoca las manifestaciones en el paciente.

-          Periodo de resultados: consecuencias del avance de la enfermedad inducida por los agentes causales (muerte, incapacidad, situación de enfermedad crónica o curación).

Niveles de prevención:

1. Prevención primaria o frente a las causas.
2. Prevención secundaria frente a la enfermedad en sus fases precoces.
3. prevención terciaria o rehabilitación dado que previene la incapacidad.

Promoción de la salud:

Según la Carta o Conferencia de Ottawa, se define como el proceso que permite a las personas incrementar el control sobre su salud para mejorarla

Cualquier actitud, recomendación, o intervención que haya demostrado su capacidad para mejorar la calidad de vida de las personas o de disminuir su morbimortalidad es una medida de promoción de la salud.

Engloba la educación sanitaria, el asesoramiento y las condiciones favorables de vida. Debe ser una labor fundamental de los enfermeros el establecer un vínculo de comunicación con los pacientes más intenso que el de otros profesionales sanitarios.

Factores de riesgo para la salud en el anciano

Las enfermedades con más incidencia en la población geriátrica mayor de 65 años es por orden de frecuencia, la hipertensión arterial, el accidente cerebrovascular, la bronconeuomopatía crónica, poliartrosis, insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquemica, diabetes mellitas, demencia senil, depresión y reumatismo inflamatorio.

Las competencias de la profesión enfermera gerontogeriátrica dentro del proceso de cuidados vienen señaladas por un objetivo específico, proporcionar atención individualizada a la persona anciana y su entorno.

Bibliografía:
Prevención  y promoción de la salud. Disponible en: http://www.grupocto.es/web/editorial/pdf/cap_muestra/AF_012_OPE_BAL.pdf

Cuidados paliativos en el anciano

Según la OMS cuidados paliativos significa un cuidado total activo de los pacientes cuya enfermedad no responde a tratamiento curativo. El control del dolor y de otros síntomas y de problemas psicológicos, sociales y espirituales es primordial.

Los cuidados paliativos:

-         Valorizan alcanzar y mantener un nivel óptimo de control del dolor y la administración de los síntomas. Esto exige una evaluación cuidadosa de cada persona enfermeda. La gente enferma debe tener acceso inmediato a toda la medicación necesaria, incluyendo una gama de opioides y de fórmulas farmacéuticas.

-         Afirman la vida y entienden el morir como proceso normal. Lo que los seres humanos tenemos en comín es la realidad inexorable de la muerte. Los pacientes que solicitan cuidados paliativos no tienen que ser vistos como el resultado de imperfecciones médicas. Estos cuidados tienen como objetivo asegurar a las personas enfermas condiciones que las capaciten y las animen para vivir su vida de una forma útil, productiva y plena hasta el momento de su muerte. La importancia de la rehabilitación en términos del bienestar no puede ser descuidada

-         No apresuran ni posponen la muerte, no se aplican para prolongar la vida de forma no natural. En cuidados paliativos el objetivo asegurar la mejor calidad de vida posible y de esa forma, el proceso de la enfermedad conduce la vida a un extremo natural.

-         Ofrecen un sistema de apoyo para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente como sea posible hasta el momento de su muerte. El paciente establece los objetivos y las prioridades, y el profesional sanitario debe capacitarlo y atenderlo para alcanzar su objetivo identificado. Las prioridades de un paciente pueden cambiar dramáticamente con el tiempo, pero el profesional debe ser consciente de estos cambios y atenderlos.

-         Ayudan a la familia a ocuparse de la enfermedad del paciente y del duelo. La familia es una unidad de cuidados y las dudas y dificultades de sus miembros deben ser identificadas y atendidas. El duelo se inicia antes del momento de la muerte de la persona enferma.

-         Exigen trabajo en equipo.

-         Son aplicables en el período inicial de la enfermedad y concomitantes con sus modificaciones y con las terapias que prolongan la vida. Se exige entonces que estén íntimamente integrados a los otros servicios de salud, en el hospital o en instituciones comunitarias.

La filosofía de los cuidados paliativos reconoce hoy una transición gradual y la necesidad de equilibrio entre las tentativas legítimas de prolongar la vida y la atención paliativa de los síntomas y la aceptación de un proceso cuando no hay más cura.

En el centro de toda la cuestión del aumento de la “esperanza de vida” están el paciente, el personal sanitario y el imperativo de establecer una comunicación que permita una relación significativa en uno de los momentos más profundos de la vida. Es grande la responsabilidad de las personas sanitarias para crear una relación con los pacientes y familiares que ayude en la confrontación de esta escena compleja. El cuidador se convierte en un factor clave para ayudar a la gnte a encontrar una dirección en el final de la vida.

En una perspectiva integradora, los cuidados paliativos y los valores básicos de la geriatría coinciden: el paciente está en el centro de los cuidados y la perspectiva es interdisciplinaria, holística y comprensiva, más allá del paciente y de la familia, vistos como una sola unidad en los cuidados.

Una prioridad es garantizar, en la medida de lo posible, la independencia funcional y calidad de vida, mediante una evaluación regular y formal que asegure la identificación y el tratamiento de los eventos en el momento adecuado.

Sociedad española de cuidados paliativos: http://www.secpal.com/index.php

Bibliografía: Bertachini L.; Pessini L. Nuevas perspectivas en cuidados paliativos. Acta Bioética 2006; 12(2). Disponible en: http://www.scielo.cl/pdf/abioeth/v12n2/art12.pdf

Incontinencia urinaria en el anciano

Se habla de incontinencia urinaria cuando se pierde orina de forma involuntaria y objetiva produciéndose en un momento y lugar no adecuados y en cantidad o frecuencia suficiente como para que suponga un problema higiénico, social y psíquico para la persona que la sufre, asi como una posible limitación de su actividad y relación.

Tipos de incontinencia urinaria:

-          La más conocida es la incontinencia urinaria de esfuerzo y cuyas causas son la falta de relajación vesical, con contracciones involuntarias del detrusor, que impiden el almacenamiento y obligan al paciente a orinar con más frecuencia y con urgencia.

-          La incontinencia urinaria de urgencia se debe a hiperactividad del músculo detrusor, debido a alteraciones varias que originan contracciones involuntarias del detrusor. Es un tipo de incontinencia muy invalidante: los pacientes tienen miedo a salir, salvo que haya baños accesibles entre su casa y el lugar de destino, porque tienen que ir continuamente a orinar debido a la urgencia miccional.

-          En la incontinencia urinaria mixta se presentan ambas características, es decir, hay incontinencia urinaria de esfuerzo y vejiga hiperactiva.

-          En la incontinencia urinaria mixta se presentan ambas características, es decir hay incontinencia urinaria de esfuerzo y vejiga hiperactiva.

-          En la incontinencia urinaria inconsciente, el paciente no se da cuenta de que se le escapa la orina y suele deberse a trastornos neurológicos.

-          La incontinencia urinaria por rebosamiento o por retención se debe a que la vejiga se llena, pero no tiene fuerza para realizar el vaciado vesical: es como un vaso que se llena de agua y luego ésta comienza a caer gota a gota. Se puede deber a obstrucción anatómica de la próstata, vejiga acontráctil, o lesión medular espinal

-          La incontinencia urinaria transitoria es muy importante en geriatría. Se presenta en distintas situaciones y desaparece una vez que se corrige, se trata o desaparece la condición causal, entre las cuales estan: estados confusionales agudos, infecciones urinarias sintomáticas uso de algunos fármacos, impactación fecal, alteraciones metabólicas y psicológicas, vaginitis atrófica senil, etc.

Tratamiento de la incontinencia urinaria:

-          En la incontinencia urinaria funcional es imprescindible resolver la inmovilidad, las barreras ambientales y las técnicas de conducta

-          En la incontinencia por obstrucción del tracto urinario inferior, el tratamiento de la misma resolverá la incontinencia.

-          En caso de detrusor acontráctil, el objetivo es vaciar la vejiga, bien por cateterismos intermitentes limpios o sonda permanente

-          En la incontinencia urinaria transitoria, se debe corregir la causa

-          En la hiperactividad vesical se utilizan fármacos, estimulación eléctrica, cirugía o recuperación del suelo pélvico

-          La incontinencia urinaria de esfuerzo se trata con fisioterapia del suelo pélvico o con cirugía.

Lás técnicas conductuales que dependen del anciano geriátrico son la recuperación del suelo pélvico y la reeducación vesical. Las que dependen del cuidador son: las micciones programadas y el entrenamiento del hábito miccional. Antes de empezar con esto se realiza un diario miccional, apuntando la hora y la cantidad en que se produce cada micción.

En la incontinencia urinaria del paciente geriátrico, los objetivos son el bienestar, la comodidad y la curación, para lo que es importante que el anciano se mantenga seco entre una micción y otra.

Bibliografía:

Iglesias Orebro L. Atención de enfermería al anciano con incontinencia urinaria. Medwave. 2007. Disponible en: http://www.mednet.cl/link.cgi/Medwave/Enfermeria/Enfgeriatrica/10/2735

El estreñimiento en el anciano

El estreñimiento es la evacuación de heces excesivamente secas, escasas o infrecuentes (menos de 2 deposiciones a la semana) y tiene una relación de 2,2 a 1 del hombre.

Las causas más importantes del estreñimiento en pacientes geriátricos son los siguientes:

-          Inmovilidad: se ha descrito que en adultos estreñidos y sedentarios que, con el ejercicio físico se mejora el patrón defecatorio y el tiempo de tránsito colónico. En los ancianos frágiles encamados y con síndrome de inmovilidad se ha visto que el tiempo de tránsito colónico puede estar muy prolongado.

-          Factores locales anales o intestinales.

-          Toma de fármacos para el tratamiento de la comorbilidad.

-          Alteraciones de metabólicas, endocrinas y neurológicas.

La complicación más frecuente es la impactación fecal o fecalota, definido como acumulación de heces en la ampolla rectal. En muchas ocasiones está favorecida por la deshidratación de las heces por la reabsorción del agua. Estos fecalotas pueden llegar a adquirir consistencia pétrea, y se manifiestan por dolor y bloqueo anal al defecar, con sensación de plenitud. Puede manifestarse como seudodiarrea o incontinencia fecal por rebosamiento. Se trataría de aquel paciente que, tras defecar una pequeña cantidad de heces sólidas, enseguida vuelve a manchar su ropa interior o su pañal, ya que se produce una distensión de la ampolla rectal y una disfunción del esfínter anal que provoca escapes habitualmente de heces líquidas de forma continua. La impactación fecal puede presentarse en un paciente anciano frágil como una incontinencia urinaria de novo.

El tratamiento del estreñimiento podrá ser de manera farmacológica y no farmacológica. En el tratamiento no farmacológico habrá que aumentar la ingesta de líquidos y el consumo de fibra vegetal en la dieta, hasta 20-40 g al día en este último caso. Se debe promover el ejercicio en los ancianos con movilidad conservada, así como potenciar la musculatura abdominal. Si es posible, hay que retirar los fármacos que provoquen estreñimiento. Hay que procurar establecer unos hábitos de entrenamiento intestinal, como por ejemplo establecer un horario regular, con unas rutinas que permitan aprovechar el reflejo gastrocólico en un entorno favorable. La inhibición voluntaria del reflejo defecatorio dificulta el tratamiento del estreñimiento. 

En los ancianos incapacitados pueden ser útiles los masajes abdominales manuales.

El tratamiento del fecalota consiste en su retirada mediante supositorios o enemas de limpieza si la acumulación de heces es blanda. Si la masa fecal es de consistencia pétre, el tratamiento será la fragmentación digital y la extracción manual, siempre con premedicación analgésica-sedante y abundante crema lubricante, preferiblemente de tipo anestésico.

En el tratamiento farmacológico será usado para complementar el no farmacológico o porque éste no ha sido suficiente.

Existen los formadores del bolo intestinal, como el salvado de trigo, ispagula y metilcelulosa. Son coloides hidrófilos que aumentan su volumen al absorber agua, con lo que se incrementa la masa fecal, y posiblemente aumentan la secreción intermitente de sales biliares, y se consigue un efecto catártico. Son seguros a largo plazo y están contraindicados en pacientes con impactación fecal u obstrucción intestinal.

Los estimulantes de la motilidad intestinal son laxantes para ser usados ocasionalmente, es conocida su capacidad de crear tolerancia y dependencia y el riesgo de causar colon catártico. Hay tres grandes grupos, las antraquinonas, los derivados del difenilmetano y el picosulfato.

Los osmóticos son sustancias pobremente absorbidas que retienen agua en la luz intestinal debido a su actividad osmótica. Esto hace más líquidas las heces y se aumenta el peristaltismo intestinal, hay tres grupos:

-          Salinos

-          Hidratos de carbono no absorbibles

-          Polietilenglicol

Los laxantes lubricantes y emolientes (ablandadores). Su mecanismo de acción se lleva a cabo por sus propiedades detergentes que disminuyen la tensión superficial y favorecen la entrada de agua, y por su mezcla con los lípidos de las heces.

Los laxantes por vía rectal tienen como mecanismo de acción el estímulo del peristaltismo secundario a la distensión del colon junto a la acción específica del producto administrado. Así, los laxantes salinos ricos en fosfatos por vía rectal tienen efecto osmótico.

Bibliografía:

Mascaró J.; Formiga F. Valoración y tratamiento del estreñimiento en el anciano. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2006;41(4):232-9. Disponible en: http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/124/124v41n04a13090922pdf001.pdf

Caídas en el anciano

La incidencia de las caídas en la población anciana es mucho mayor que en el resto de la población. Las caídas provocan lesiones importantes y fracturas que en los pacientes de edad geriátrica conllevan una larga y difícil rehabilitación.

La incidencia anual de caídas entre ancinos aumenta del 25% entre los 65-70 años, al 35% después de los 75. la mitad de las personas mayores que se caen lo hacen repetidas veces y son más frecuentes en hogares ancianos y residencias. Las mujeres parecen sufrir más caídas que los hombres hasta los 75 años, a partir de la que la frecuencia es similar.

Consecuencias de las caídas:

-          Físicas: la fractura es la consecuencia más seria de las caídas. La tasa de mortalidad entre los enfermos que han sufrido una fractura de cadera es del 10-20% más alta que entre aquellas de igual sexo y edad que no la han sufrido.

-          Psíquicas: generan miedo a caer otra vez, o un estado continuo de ansiedad, pérdida de confianza en sí mismo, aislamiento social, y restricción de las actividades de la vida diaria.

-          Sociales: los familiares ante una caída, con frecuencia reaccionan con ansiedad y se convierten en sobreprotectores que limitan la relativa autonomía del anciano.

Factores que influyen en las caídas del anciano:

-          Enfermedades crónicas: enfermeda de Parkinson, demencias, enfermedad cerebrovascular.

-          Alteraciones visuales: cataratas, retinopatía, glaucoma, etc.

-          Sistema vestibular: la perdida de equilibrio relacionada con la edad, puede ocurrir como resultado de osteoporosis, además puede ocurrir por traumatismos y infecciones del oído.

-          Sistema locomotor: alteraciones osteo-musculares asociados directa o indirectamente con la edad, así como los problemas de los pies (hallux valgus, callos y otras deformidades) pueden ser una causa más de trastorno de equilibrio y de la marcha, y con ello acarrear caídas.

-          Sistema neurológico: cambios estructurales en la corteza cerebral, bien de causa vascular o degenerativa, trastornos de la vía piramidal, extrapiramidal o cerebelosos, son causas importantes de inestabilidad de la marcha

-          Enfermedades agudas: las infecciosas, y la exacerbación de algunas enfermedades crónicas, como la insuficiencia cardíaca congestiva, puede precipitar caídas.

-          Uso incorrecto de los medicamentos: no es infrecuente en la población anciana el mal cumplimiento en la frecuencia de la dosis pautada, la confusión entre distintos fármacos o la automedicación. Todo esto junto la pluripatología que puede padecer el anciano, supone que las reacciones adversas sean más frecuentes entre los ancianos, y por tanto aumenta el riesgo de caídas.

Por lo tanto, para la prevención de caídas habrá que educar a la familia y al anciano, que tiene que mantener una buena iluminación adecuada por donde se desplace, evitar colocación de objetos de baja altura con los que el anciano pueda tropezar, las alfombras deben estar bien colocadas, no dejar en el suelo herramientas o juguetes, los animales domésticos no deben circular por las habitaciones, colocar barandas a ambos lados de las escaleras, medidas de seguridad en el baño, evitar suelos resbaladizos, uso de medidas de apoyo, etc.

Bibliografía:

González Sánchez R.L.; Rodríguez Fernández M.M.; Ferro Alfonso M.; García Milián J.R.. Caídas en el anciano: Consideraciones generales y prevención. Rev Cubana Med Gen Integr.1999.15(1): 98-102. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0864-21251999000100011&script=sci_arttext